Mme Michelle Gréaume appelle l’attention de M. le ministre de la santé et de la prévention sur les dangers et dérives occasionnés par la multiplication des interventions chirurgicales en ambulatoire.

Les activités ambulatoires représentent aujourd’hui la majorité des interventions en milieu hospitalier, encouragées parce qu’elles permettent de multiplier les prises en charge plus courtes de patients qui retournent rapidement à leur domicile après l’acte chirurgical. Si cette évolution est louable lors d’actes peu invasifs ou pour des patients autonomes, il est toutefois autrement plus risqué quand les patients sont des personnes âgées, seules ou en perte d’autonomie, ou pour des interventions relativement lourdes.

Le relais avec la médecine de ville, en grande difficulté, ne peut parfois pas s’effectuer dans les meilleures conditions, nombre de soignants ne pouvant plus effectuer les consultations au domicile des patients ou les refusant lorsque les patients sont habituellement en capacité de se déplacer. Ces prises en charge des patients post-opératoires s’ajoutent pour les généralistes et professionnels libéraux aux nombreuses délégations de responsabilité qu’ils accumulent depuis de nombreuses années, sans aucune compensation ni reconnaissance à leur égard.

L’observation et la surveillance post-opératoire peuvent également être confiées aux proches, dont les connaissances reposent majoritairement sur du bon sens.

En tout état de cause, compte tenu de l’absence de prévention et de formation aux bons gestes médicaux, la responsabilité qui pèse sur ces familles ou sur l’entourage peut s’avérer être une réelle mise en danger du patient. En attestent les nombreux retours de patients ambulatoires dont font état les médecins urgentistes, dont les services sont déjà saturés et dont la capacité en lit ne fait que diminuer.

C’est la raison pour laquelle elle lui demande quelles pistes sont envisagées par le Gouvernement pour améliorer cette forme de prise en charge, pour en réduire les dangers et améliorer l’accès aux soins de qualité et en sécurité pour toutes et tous.

Réponse de M. le ministre de la santé et de la prévention

Si, depuis décembre 2010, la chirurgie ambulatoire, hospitalisation de moins de 12 heures sans nuitée, est devenue une priorité nationale et constitue un levier majeur d’optimisation de l’offre de soins et si les pouvoirs publics ont souhaité soutenir le développement de cette prise en charge, ce développement doit nécessairement s’accompagner d’un volet qualitatif pour éviter les dérives.

Dans le cadre de cette démarche, des recommandations et des indicateurs pour évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés lors d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire ont été développés. Ces indicateurs sont de deux types :
des indicateurs de suivi du processus (IQSS), publiés une fois par an par la Haute autorité de santé (HAS) et une évaluation en continu de la satisfaction et de l’expérience des patients hospitalisés pour une chirurgie ambulatoire dans le cadre du dispositif e-Satis dont les résultats sont également disponibles sur le site de la HAS.

A la demande du ministère chargé de la santé, la HAS et l’agence d’appui à la performance ont publié conjointement dès 2013 un guide méthodologique pour la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire. Les recommandations à mettre en œuvre y sont précisées pour chaque étape de la prise en charge, dans le cadre d’une charte de fonctionnement obligatoire propre à chaque unité de chirurgie ambulatoire. L’éligibilité du patient qui doit être vérifiée avant l’intervention et confirmée 24 à 48 h avant l’intervention. La décision médicale doit prendre en compte le lieu de résidence, qui doit être compatible avec la prise en charge ambulatoire et les possibilités pour le patient d’être accompagné par un tiers lors de son retour vers son lieu de résidence postopératoire.

Concernant les conditions de la sortie du patient le jour de l’intervention, le patient doit être informé de la survenue éventuelle d’événements bénins liés à l’intervention et doit disposer de numéros de téléphone pour la première nuit et les jours suivants. Des actions nécessaires à la continuité des soins sont mises en uvre (modalités de gestion de la douleur par le patient ; mise en place d’un suivi infirmier). La nécessité d’un rappel téléphonique de l’unité ambulatoire systématique le lendemain, et en tant que de besoin, les jours suivants est rappelée. De plus, l’unité ambulatoire doit être disponible pour répondre à des appels et organiser un suivi adapté, si nécessaire.

Par ailleurs, le ministère et la Haute autorité de santé ont mis en œuvre un recueil national d’indicateurs afin de disposer, pour l’ensemble des établissements de santé, de tableaux de bord de pilotage de la qualité et de la sécurité des soins.

Ceci s’inscrit dans l’approche globale de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé. Ce suivi d’indicateurs de qualité et de sécurité des soins produisant des données comparatives, est utilisé à des fins de pilotage interne, de régulation au niveau régional et national, et de transparence vers les usagers, compte-tenu de leur diffusion publique.

L’activité de chirurgie ambulatoire est particulièrement suivie par des indicateurs spécifiques sur la réhospitalisation entre 1 et 3 jours après chirurgie ambulatoire et des indicateurs évaluant l’expérience patient ainsi que la qualité du processus de prise en charge. En 2022, un taux global de ré-hospitalisation de 0,5 % toutes interventions confondues a été constaté.

L’enquête relative à la satisfaction et à l’expérience des patients hospitalisés en chirurgie ambulatoire en 2022 fait état d’une amélioration du classement de 15 % des établissements et au global 9 patients sur 10 expriment une satisfaction certaine concernant les informations reçues en amont de leur hospitalisation, la façon dont les professionnels les ont rassurés et mis en confiance ou encore la prise en charge de leur douleur.

Les indicateurs de processus montrent quant à eux des marges de progression et d’amélioration notamment s’agissant de la transmission des informations au patient à la sortie qui permet d’assurer la continuité des soins. Les améliorations prioritaires identifiées par la HAS que devront appliquer les structures portent sur l’analyse des causes de survenue des réhospitalisations et des pratiques cliniques et organisationnelles en lien pour diminuer celles-ci, ainsi que sur la qualité et la complétude des informations transmises à la sortie du patient.

Accroitre la sensibilisation des acteurs à la qualité et la sécurité de la prise en charge en chirurgie ambulatoire est indispensable, c’est le sens de la mise à disposition de ces indicateurs afin que les structures et les professionnels puissent appliquer des mesures correctrices, au bénéfice du patient.